Eigen risico in 2026: wat het bedrag van €385 wel en niet dekt

Controleer vóór geplande zorg bij de verzekeraar de zorgsoort, het contract van aanbieder of leverancier, een verwijzing of voorafgaande toestemming en je resterende eigen risico. De verzekeraar past de vergoeding volgens je polis toe. Deze gids legt algemene regels voor 2026 uit en beoordeelt niet welke behandeling medisch passend is of wat één persoon moet betalen. Gebruik de zorgverzekeringsgids voor de verzekeringsplicht en aanmeldtermijn.

Vijf betalingen worden vaak door elkaar gehaald. Alleen het verplicht eigen risico verlaagt het standaardbedrag van €385.

Het verplichte bedrag geldt voor één persoon en één kalenderjaar. Het is lager als de basisverzekering maar een deel van dat jaar geldt, ook in het jaar waarin iemand 18 wordt. De verzekeraar berekent het precieze bedrag. Het volledig gebruiken ervan verwijdert geen vrijwillig eigen risico, eigen bijdrage, onverzekerde kosten of contractbijbetaling.

Meestal stuurt de zorgaanbieder de declaratie naar de verzekeraar. Die betaalt het verzekerde deel en factureert later jouw deel. Dien je zelf een nota in, dan kan de verzekeraar het eigen risico van de vergoeding aftrekken. De zorgdatum of begindatum van een ziekenhuispakket bepaalt het jaar, niet de factuurdatum.

Alleen zorg die de basisverzekering vergoedt kan meetellen voor het eigen risico. Zorg buiten het basispakket telt niet mee: je betaalt die zelf of declareert bij een aanvullende verzekering. Verzekerde zorg kan nog andere betalingen en voorwaarden hebben. De gids over dekkingsgaten behandelt veelvoorkomende onverzekerde kosten.

Een consult bij de huisarts en zorg van de huisartsenpost zijn uitgezonderd. Verrassingsrekeningen ontstaan vaak doordat de huisarts alleen de volgende dienst aanvraagt. Een laboratorium, apotheek of specialist levert en declareert die aparte zorg. Vraag wat wordt aangevraagd en controleer de vergoeding; neem niet aan dat de huisartsvrijstelling de verwijzing volgt.

• Basiszorg voor kinderen onder 18
• Huisarts en huisartsenpost
• Verloskundige zorg, bepaalde prenatale screening en kraamzorg
• Wijkverpleging
• Ketenzorgprogramma's
• Gecombineerde leefstijlinterventie
• Stoppen-met-rokenprogramma
• Eerste verkennend gesprek in de geneeskundige ggz
• Nacontroles en reiskosten van orgaandonoren

Een verzekeraar kan ook gekozen zorgaanbieders, programma's, medicijnen of hulpmiddelen uitsluiten van het verplicht eigen risico. Dat is een polisafhankelijke vrijstelling, geen landelijke uitzondering voor iedereen. Controleer de actuele polisvoorwaarden en zorgzoeker.

Een voorgeschreven medicijn is niet automatisch gratis. Een medicijn uit het basispakket en de dienstverlening van de apotheek tellen normaal mee. De verzekeraar kan alleen een voorkeursmiddel vergoeden. Boven de vergoedingslimiet kan ook een eigen bijdrage gelden; die is voor geneesmiddelen maximaal €250 per persoon in 2026. Eerst gaat de eigen bijdrage eraf, daarna gebruikt de resterende verzekerde prijs het verplichte en eventuele vrijwillige eigen risico. Zelfzorg- en niet-verzekerde medicijnen staan erbuiten.

Verzekerde hulpmiddelen tellen normaal ook mee. De polis kan een voorschrift, voorafgaande toestemming of gecontracteerde leverancier eisen en bepaalt eigendom of bruikleen. Sommige hulpmiddelen hebben een eigen bijdrage of maximale vergoeding. Gewone producten, batterijen of onderhoud kunnen onverzekerd zijn. Controleer vóór bestellen: een onverzekerd product of leverancier wordt geen eigen-risicobesteding.

Een chronische aandoening maakt niet alle bijbehorende kosten vrijgesteld. Het georganiseerde ketenzorgprogramma kan uitgezonderd zijn, bijvoorbeeld bij diabetes type 2, COPD en cardiovasculair risicomanagement. Medicijnen, laboratoriumonderzoek en een specialist buiten de ketengroep kunnen wel meetellen. Vraag of elke aanbieder en handeling binnen het programma wordt gedeclareerd.

Kinderen onder 18 hebben geen verplicht eigen risico voor basiszorg, maar eigen bijdragen en onverzekerde producten kunnen bestaan. Verloskundige zorg, prenatale screening en kraamzorg zijn uitgezonderd. Bijbehorende medicijnen, vervoer en sommige bloedtesten kunnen meetellen; kraamzorg en een poliklinische bevalling zonder medische indicatie kunnen een eigen bijdrage hebben. Controleer de precieze dienst.

De verzekeraar past de polisvoorwaarden voor verwijzing, toestemming, aanbieder en leverancier toe. Een niet-gecontracteerde aanbieder kan maar deels worden vergoed. Dat verschil is geen eigen risico en verlaagt de €385 niet. De aanbieder moet vóór de zorg informeren over de contractstatus en mogelijke eigen betaling; de verzekeraar bevestigt de precieze vergoeding en het saldo.

Een ziekenhuis kan een diagnose-behandelcombinatie (dbc) declareren: één pakket van consulten, onderzoeken en behandeling voor een diagnose. Een dbc kan 120 dagen lopen en wordt na sluiting gedeclareerd, waardoor de rekening maanden later komt. Langere behandeling kan een vervolg-dbc opleveren. Controleer het declaratieoverzicht voordat je een late rekening als dubbel ziet.

De begindatum bepaalt welk kalenderjaar van het eigen risico geldt. Een dbc uit december 2025 kan het saldo van 2025 gebruiken, ook als zorg en factuur in 2026 doorgaan. Een vervolg-dbc die in 2026 start kan het nieuwe saldo gebruiken. Vergelijk begindatum, aanbieder en diagnose met je afspraken en vraag uitleg bij afwijkingen.

Een volwassene kan €100, €200, €300, €400 of €500 vrijwillig eigen risico toevoegen voor een lagere premie. Dit wordt na de verplichte €385 gebruikt; maximaal totaal €885. Vergelijk de volledige jaarlijkse korting met het extra mogelijke bedrag, verwachte zorg en je buffer. Vrijgestelde zorg blijft meestal vrijgesteld, maar controleer de polis. De keuze geldt per polisjaar en verandert normaal tijdens de jaarlijkse overstapperiode.

Vraag na een rekening om een betalingsregeling; volgens het Zorginstituut kosten termijnen niets extra. Verzekeraars kunnen ook vooruit- of maandbetaling van het verplichte bedrag bieden en ongebruikt geld teruggeven. Voorwaarden en aanmelddata verschillen, dus neem vroeg contact op. Zorgtoeslag helpt wie ervoor in aanmerking komt, maar heft het eigen risico niet op. Zie het toeslagenoverzicht.

Open het declaratieoverzicht en zoek aanbieder, zorgdatum of dbc-start, verzekerd bedrag, verplichte en vrijwillige saldi, eigen bijdrage en niet-gecontracteerde bijbetaling. Vraag om een specificatie. Is de zorg niet van jou, het jaar verkeerd of de polis fout toegepast, gebruik dan de correctie- of klachtenprocedure. Blijft het onopgelost, dan behandelt SKGZ geschillen over zorgverzekeringen.