Eigen risico em 2026: o que a franquia de €385 cobre e o que não cobre

Antes de cuidado planejado, confira com a seguradora o tipo de cuidado, contrato do prestador ou fornecedor, encaminhamento ou autorização prévia e saldo da franquia. A seguradora aplica o reembolso da apólice. Este guia explica regras gerais de 2026; não avalia um tratamento nem a dívida individual. Para obrigação e prazo do seguro, veja o guia do seguro-saúde.

Cinco cobranças são confundidas. Só o eigen risico obrigatório reduz o saldo padrão de €385.

O valor obrigatório vale para uma pessoa e um ano. É menor se o seguro básico cobrir só parte do ano, inclusive no ano dos 18 anos. A seguradora calcula o valor exato. Esgotá-lo não elimina franquia voluntária, copagamento, custo não coberto ou diferença contratual.

Geralmente o prestador envia a cobrança à seguradora, que paga a parte coberta e depois fatura sua parte. Se você enviar a conta, ela pode descontar a franquia do reembolso. A data do cuidado ou início do pacote hospitalar define o ano, não a chegada da conta.

Só cuidados reembolsados pela basisverzekering (seguro básico) usam eigen risico. Cuidados fora do pacote não usam: você paga ou solicita ao seguro complementar. Cuidados cobertos ainda podem ter outras cobranças e condições. O guia de lacunas explica custos comuns não segurados.

Consulta ao huisarts (clínico geral) e huisartsenpost fora do horário são isentas. Contas surpresa surgem porque o huisarts apenas pediu o próximo serviço, fornecido e faturado por laboratório, farmácia ou especialista. Pergunte o que será pedido e confira o reembolso; não suponha que a isenção acompanha o encaminhamento.

• Cuidados básicos de menores de 18
• Huisarts e plantão
• Obstetrícia, triagem pré-natal e maternidade especificada
• Enfermagem domiciliar
• Programas crônicos coordenados (ketenzorg)
• Intervenção combinada de estilo de vida
• Programa para parar de fumar
• Primeira conversa exploratória de saúde mental médica
• Controles e viagem de doadores de órgãos

A seguradora também pode excluir da franquia certos prestadores, programas, medicamentos ou dispositivos. É isenção da apólice, não nacional. Confira as condições e o localizador de prestadores.

Medicamento prescrito não é automaticamente grátis. Medicamento do pacote básico e serviços da farmácia normalmente usam a franquia. A seguradora pode cobrir só um equivalente preferencial. Acima do limite pode haver eigen bijdrage; copagamentos de medicamentos têm teto de €250 por pessoa em 2026. Primeiro vem o copagamento; depois o custo coberto restante usa as franquias. Medicamentos sem receita ou não cobertos ficam fora.

Dispositivos cobertos também normalmente usam a franquia. A apólice pode exigir receita, autorização ou fornecedor contratado e definir propriedade ou empréstimo. Alguns têm copagamento ou reembolso máximo. Produtos comuns, pilhas e manutenção podem não ser cobertos. Confira antes de pedir: produto ou fornecedor não coberto não vira gasto da franquia.

Ter condição crônica não isenta todo custo relacionado. O programa ketenzorg pode ser isento, por exemplo em diabetes tipo 2, DPOC e risco cardiovascular. Medicamentos, laboratório e especialista fora do grupo podem usar a franquia. Pergunte se cada atividade é faturada dentro do programa.

Menores de 18 não têm franquia obrigatória no pacote básico, mas copagamentos e itens não cobertos existem. Obstetrícia, triagem pré-natal e maternidade são isentas. Medicamentos, transporte e alguns exames podem contar; kraamzorg e parto hospitalar sem indicação médica podem ter copagamento. Confira o serviço exato.

A seguradora aplica condições de encaminhamento, autorização, prestador e fornecedor. Prestador sem contrato pode ser reembolsado só em parte. A diferença não é eigen risico e não reduz €385. O prestador deve informar antes sobre contrato e possíveis pagamentos; a seguradora confirma reembolso e saldo exatos.

O hospital pode faturar uma diagnose-behandelcombinatie (combinação diagnóstico-tratamento, dbc): pacote de consultas, exames e tratamento de um diagnóstico. Pode durar 120 dias e ser faturado no fechamento, então a conta chega meses depois. Tratamento mais longo pode criar dbc de seguimento. Confira o extrato antes de concluir que a conta está duplicada.

A data inicial decide o ano da franquia. Uma dbc aberta em dezembro de 2025 pode usar o saldo de 2025 mesmo continuando em 2026. Uma dbc de seguimento de 2026 pode usar o saldo novo. Compare data, prestador e diagnóstico com as consultas e peça explicação de diferenças.

Um adulto pode adicionar vrijwillig eigen risico de €100, €200, €300, €400 ou €500 por prêmio menor. Ele vem depois dos €385 obrigatórios; total máximo €885. Compare o desconto anual com o valor extra possível, cuidados esperados e sua reserva. Cuidados isentos geralmente continuam isentos, mas confira a apólice. A escolha vale um ano e costuma mudar no período anual.

Após a conta, peça betalingsregeling (plano de pagamento); o Zorginstituut diz que parcelas não têm custo extra. Seguradoras podem oferecer pagamento antecipado ou mensal da franquia obrigatória e devolver o não usado. Condições e datas variam: contate cedo. Zorgtoeslag ajuda elegíveis, mas não cancela a franquia. Veja o guia de toeslagen.

No extrato, identifique prestador, data ou início da dbc, valor coberto, saldos obrigatório e voluntário, eigen bijdrage e diferença sem contrato. Peça detalhamento. Se o cuidado não foi seu, o ano está errado ou a apólice foi mal aplicada, use correção ou reclamação. Se não resolver, a SKGZ trata disputas de seguro-saúde.