Eigen risico en 2026: qué cubre el deducible de 385 € y qué no

Antes de una atención programada, consulta con la aseguradora el tipo de atención, el contrato del proveedor o suministrador, la derivación o autorización previa y el deducible restante. La aseguradora aplica el reembolso de tu póliza. Esta guía explica reglas generales de 2026; no decide si un tratamiento es adecuado ni cuánto debe una persona concreta. Para la obligación de asegurarse y el plazo, usa la guía del seguro médico neerlandés.

Se suelen confundir cinco cargos. Solo el eigen risico obligatorio reduce el saldo estándar de 385 €.

El importe obligatorio pertenece a una persona y un año natural. Es menor si el seguro básico solo cubre parte del año, incluido el año en que se cumplen 18. La aseguradora calcula el importe exacto. Agotarlo no elimina un deducible voluntario, copago, coste no cubierto o diferencia contractual.

Normalmente el proveedor envía la reclamación a la aseguradora. Esta paga la parte cubierta y después te factura lo que debes. Si presentas tú la factura, puede restar el deducible del reembolso. El año lo determina la fecha de atención o el inicio del paquete hospitalario, no la llegada de la factura.

Solo la atención reembolsada por la basisverzekering (seguro básico) puede usar el eigen risico. La atención fuera del paquete no lo usa: la pagas tú o la reclamas al seguro complementario. La atención cubierta aún puede tener otros cargos y condiciones. La guía de lagunas de cobertura explica costes no asegurados frecuentes.

La consulta al huisarts (médico de familia) y la huisartsenpost fuera de horario están exentas. Muchas facturas sorpresa aparecen porque el huisarts solo ordenó el siguiente servicio, que prestó y facturó un laboratorio, farmacia o especialista. Pregunta qué se solicitará y confirma el posible reembolso; no supongas que la exención sigue a la derivación.

• Atención del paquete básico para menores de 18 años
• Huisarts y servicio fuera de horario
• Matrona, cribado prenatal y maternidad especificada
• Enfermería a domicilio
• Programas coordinados de atención crónica (ketenzorg)
• Intervención combinada de estilo de vida
• Programa para dejar de fumar
• Primera conversación exploratoria de salud mental médica
• Controles y viaje de donantes de órganos

Una aseguradora también puede excluir del deducible determinados proveedores, programas, medicamentos o productos. Es una exención de la póliza, no una exención nacional para todos. Comprueba las condiciones actuales y el buscador de proveedores antes de contar con ella.

Un medicamento recetado no es gratis automáticamente. El medicamento del paquete básico y los servicios de farmacia suelen usar el deducible. La aseguradora puede cubrir solo un equivalente preferente. Un medicamento por encima del límite también puede tener eigen bijdrage; los copagos de medicamentos tienen un máximo de 250 € por persona en 2026. Primero se aplica el copago y después el coste cubierto restante usa los deducibles obligatorio y voluntario. Los medicamentos sin receta o no cubiertos se pagan fuera del deducible.

Los productos sanitarios cubiertos también suelen usar el deducible. La póliza puede exigir receta, permiso previo o proveedor contratado, y definir propiedad o préstamo. Algunos tienen copago o reembolso máximo. Productos ordinarios, pilas o mantenimiento pueden quedar fuera. Comprueba antes de pedirlos: un producto o proveedor no cubierto no se convierte en gasto del deducible.

Tener una enfermedad crónica no exime todos sus costes. El programa organizado de ketenzorg puede estar exento, por ejemplo para diabetes tipo 2, EPOC y riesgo cardiovascular. Medicamentos, laboratorio y especialista fuera del grupo aún pueden usar el deducible. Pregunta si cada proveedor y actividad se factura dentro del programa.

Los menores de 18 no tienen deducible obligatorio para el paquete básico, pero puede haber copagos y artículos no cubiertos. La atención de matrona, cribado prenatal y maternidad está exenta. Medicamentos relacionados, transporte y algunos análisis pueden contar, mientras kraamzorg y un parto hospitalario sin indicación médica pueden tener copago. Comprueba el servicio exacto en vez de agrupar todos los costes del embarazo.

La aseguradora aplica las condiciones de derivación, autorización, proveedor y suministrador. Un proveedor sin contrato puede recibir solo reembolso parcial. Esa diferencia no es eigen risico ni reduce los 385 €. El proveedor debe informar antes del tratamiento sobre su contrato y posibles pagos, pero la aseguradora confirma el reembolso y saldo exactos.

Un hospital puede facturar una diagnose-behandelcombinatie (combinación de diagnóstico y tratamiento, dbc): un paquete de consultas, pruebas y tratamiento de un diagnóstico. Puede durar hasta 120 días y se factura al cerrarse, por lo que la factura puede llegar meses después. Un tratamiento más largo puede crear una dbc de seguimiento. Revisa el resumen antes de considerar duplicada una factura tardía.

La fecha de inicio decide el año del deducible. Una dbc iniciada en diciembre de 2025 puede usar el saldo de 2025 aunque continúe en 2026. Una dbc de seguimiento iniciada en 2026 puede usar el saldo nuevo. Compara fecha, proveedor y diagnóstico con tus citas y pide explicación de cualquier diferencia.

Un adulto puede añadir un vrijwillig eigen risico de 100, 200, 300, 400 o 500 € a cambio de una prima menor. Se usa después de los 385 € obligatorios, por lo que el máximo total es 885 €. Compara la rebaja anual completa con el importe extra posible, la atención prevista y tu reserva. La atención exenta suele seguir exenta, pero revisa la póliza. La elección vale un año de póliza y suele cambiarse durante el periodo anual de elección.

Tras recibir una factura, pide a la aseguradora una betalingsregeling (plan de pago); el Zorginstituut indica que las cuotas no tienen coste extra. También puede ofrecer pago anticipado o mensual del deducible obligatorio, normalmente con la prima, y devolver lo no usado. Condiciones y fechas varían: contacta pronto. La zorgtoeslag ayuda a hogares que cumplen los requisitos, pero no elimina el deducible. Consulta la guía de toeslagen.

Abre el resumen de reclamaciones e identifica proveedor, fecha o inicio de dbc, importe cubierto, saldos obligatorio y voluntario, eigen bijdrage y diferencia sin contrato. Pide una explicación detallada. Si la atención no fue tuya, el año es incorrecto o se aplicó mal la póliza, usa el proceso de corrección o reclamación. Si no se resuelve, SKGZ trata disputas de seguro médico.