eigen risico في 2026: ما الذي يغطيه مبلغ التحمل البالغ 385 يورو وما الذي لا يغطيه

قبل الرعاية المخطط لها، تحقق مع شركة التأمين من نوع الرعاية، وعقد مقدم الخدمة أو المورّد، ومتطلبات الإحالة أو الموافقة المسبقة، والرصيد المتبقي من مبلغ التحمل. شركة التأمين هي التي تطبق التعويض وفق وثيقتك. يشرح هذا الدليل قواعد 2026 العامة، ولا يحدد ملاءمة علاج أو المبلغ الذي سيدفعه شخص بعينه. راجع دليل التأمين الصحي الهولندي لواجب التأمين ومهلة التسجيل.

غالباً ما تختلط خمسة أنواع من التكاليف. وحده eigen risico الإلزامي يخفض رصيد 385 يورو.

المبلغ الإلزامي يخص شخصاً واحداً وسنة تقويمية واحدة. ويُخفض إذا كان التأمين الأساسي سارياً لجزء من السنة فقط، بما في ذلك سنة بلوغ 18 عاماً. تحسب شركة التأمين المبلغ الدقيق. استهلاك المبلغ الإلزامي كله لا يلغي مبلغاً طوعياً أو مساهمة قانونية أو تكلفة غير مشمولة أو فرق عقد.

يرسل مقدم الرعاية المطالبة عادة إلى شركة التأمين، فتدفع الجزء المشمول ثم تفوتر لك ما عليك. وإذا أرسلت الفاتورة بنفسك فقد تخصم الشركة مبلغ التحمل من التعويض. يحدد تاريخ الرعاية أو تاريخ بدء حزمة المستشفى السنة المعنية، لا تاريخ وصول الفاتورة.

لا يستخدم eigen risico إلا الرعاية التي تعوضها basisverzekering، أي حزمة التأمين الصحي الأساسية. الرعاية خارجها لا تستخدمه؛ تدفعها بنفسك أو تطالب بها من تأمين إضافي. وقد تحمل الرعاية المشمولة تكاليف وشروطاً أخرى. يشرح دليل فجوات التغطية التكاليف غير المؤمنة الشائعة.

تُعفى استشارة huisarts (الطبيب العام) وخدمة huisartsenpost خارج الدوام. لكن الطبيب قد يطلب فقط الخدمة التالية، ثم يقدم المختبر أو الصيدلية أو الاختصاصي رعاية منفصلة ويفوترها. اسأل عما سيُطلب وتحقق من التعويض المحتمل مع شركة التأمين؛ لا تفترض أن إعفاء الطبيب يتبع الإحالة.

• رعاية الحزمة الأساسية للأطفال دون 18 عاماً
• رعاية huisarts وخدمة المناوبة
• القبالة والفحص قبل الولادة ورعاية الأمومة المحددة
• التمريض المنزلي
• برامج الرعاية المنسقة للأمراض المزمنة (ketenzorg)
• تدخل نمط الحياة المدمج
• برنامج الإقلاع عن التدخين
• المحادثة الاستكشافية الأولى في الصحة النفسية الطبية
• فحوص المتابعة وتكاليف السفر للمتبرعين بالأعضاء

يمكن لشركة التأمين أيضاً إعفاء مقدمي رعاية أو برامج أو أدوية أو أجهزة محددة من مبلغ التحمل الإلزامي. هذا إعفاء خاص بالوثيقة، وليس إعفاء وطنياً للجميع. راجع شروط الوثيقة الحالية وباحث مقدمي الرعاية لدى الشركة قبل الاعتماد عليه.

الدواء الموصوف ليس مجانياً تلقائياً. يستخدم الدواء في الحزمة الأساسية ورسوم خدمة الصيدلية مبلغ التحمل عادة. وقد تغطي الشركة دواءً مكافئاً مفضلاً فقط. وقد يترتب على دواء يتجاوز حد التعويض eigen bijdrage؛ سقف مساهمات الأدوية 250 يورو للشخص في 2026. تُطبق المساهمة أولاً، ثم تستخدم التكلفة المشمولة المتبقية مبلغ التحمل الإلزامي والطوعي. الأدوية من دون وصفة أو غير المشمولة تُدفع خارج مبلغ التحمل.

تستخدم الأجهزة الطبية المشمولة مبلغ التحمل عادة أيضاً. وقد تشترط الوثيقة وصفة أو موافقة مسبقة أو مورّداً متعاقداً، وتحدد الملكية أو الإعارة. لبعض الأجهزة مساهمة قانونية أو حد أقصى للتعويض. وقد لا تُغطى المنتجات العادية أو البطاريات أو الصيانة. تحقق قبل الطلب، لأن المنتج أو المورّد غير المشمول لا يتحول إلى إنفاق على مبلغ التحمل.

وجود مرض مزمن لا يعفي كل تكلفة مرتبطة به. يمكن إعفاء برنامج ketenzorg المنظم، مثل برامج السكري من النوع الثاني وCOPD وإدارة مخاطر القلب والأوعية. لكن الأدوية والمختبر والاختصاصي خارج المجموعة قد تستخدم مبلغ التحمل. اسأل هل يُفوتر كل مقدم ونشاط داخل البرنامج.

لا يوجد مبلغ تحمل إلزامي لرعاية الحزمة الأساسية للأطفال دون 18 عاماً، لكن قد تبقى مساهمات أو مواد غير مشمولة. وتُعفى القبالة والفحص قبل الولادة ورعاية الأمومة، لكن قد تُحتسب الأدوية والنقل وبعض تحاليل الدم، وقد تحمل kraamzorg والولادة في المستشفى بلا داعٍ طبي مساهمة قانونية. تحقق من الخدمة المحددة ولا تعامل كل تكاليف الحمل كفئة واحدة.

تطبق شركة التأمين شروط الوثيقة للإحالة والموافقة والمقدم والمورّد. وقد يُعوض مقدم بلا عقد جزئياً فقط. الفرق غير المدفوع ليس eigen risico ولا يخفض رصيد 385 يورو. يجب على مقدم الرعاية إبلاغك قبل العلاج بحالة العقد والتكاليف المحتملة، لكن شركة التأمين تؤكد التعويض الدقيق والرصيد المتبقي.

قد يفوتر المستشفى diagnose-behandelcombinatie، أي حزمة تشخيص وعلاج (dbc)، تجمع الاستشارات والفحوص والعلاج لتشخيص واحد. قد تستمر 120 يوماً وتُفوتر بعد إغلاقها، لذلك قد تصل فاتورة شركة التأمين بعد أشهر. وقد ينشئ العلاج الأطول dbc لاحقة وفاتورة أخرى. افحص كشف المطالبات قبل اعتبار الفاتورة المتأخرة مكررة.

يحدد تاريخ بدء dbc سنة مبلغ التحمل. فإذا بدأت في ديسمبر 2025 فقد تستخدم رصيد 2025 حتى لو استمرت الرعاية والفوترة في 2026. وقد تستخدم dbc لاحقة تبدأ في 2026 الرصيد الجديد. قارن تاريخ البدء والمقدم والتشخيص بمواعيدك واطلب من شركة التأمين شرح أي اختلاف.

يمكن للبالغ إضافة vrijwillig eigen risico طوعي بمقدار 100 أو 200 أو 300 أو 400 أو 500 يورو مقابل قسط أقل. يُستخدم بعد 385 يورو الإلزامية، فيبلغ الإجمالي الأقصى 885 يورو. قارن خصم القسط السنوي كله بالمبلغ الإضافي المحتمل، مع الأدوية أو المستشفى المتوقعة واحتياطيك النقدي. تبقى الرعاية المعفاة عادة معفاة منه، لكن راجع الوثيقة. يسري الاختيار لسنة الوثيقة ويُغيّر عادة في فترة الاختيار السنوية.

بعد وصول الفاتورة، اطلب من شركة التأمين betalingsregeling، أي خطة دفع؛ ويقول Zorginstituut إن الأقساط بلا تكلفة إضافية. وقد تقدم الشركات دفعاً مسبقاً أو شهرياً موزعاً للمبلغ الإلزامي، غالباً مع القسط، ثم تعيد غير المستخدم. تختلف الشروط ومواعيد التسجيل، فاتصل مبكراً. قد تساعد zorgtoeslag المؤهلين في تكاليف التأمين لكنها لا تلغي مبلغ التحمل. راجع دليل toeslagen.

افتح كشف المطالبات وحدد المقدم وتاريخ الرعاية أو بدء dbc والمبلغ المشمول والرصيد الإلزامي والطوعي والمساهمة وأي فرق غير متعاقد. اطلب شرحاً مفصلاً إذا غمض سطر. إذا لم تكن الرعاية لك أو كانت السنة خاطئة أو طُبقت الوثيقة خطأ، فاستخدم مسار التصحيح أو الشكوى لدى الشركة. وإذا لم تُحل الشكوى، تتولى SKGZ نزاعات التأمين الصحي.