Eigen risico en 2026 : ce que couvre la franchise de 385 € et ce qu'elle ne couvre pas

Avant des soins programmés, vérifiez auprès de l'assureur le type de soin, le contrat du prestataire ou fournisseur, la prescription ou l'autorisation préalable et le solde de franchise. L'assureur applique le remboursement de votre police. Ce guide explique les règles générales de 2026 ; il ne juge pas un traitement ni la dette d'une personne. Pour l'obligation d'assurance et le délai, consultez le guide de l'assurance santé.

Cinq frais sont souvent confondus. Seul l'eigen risico obligatoire réduit le solde standard de 385 €.

Le montant obligatoire concerne une personne et une année civile. Il diminue si l'assurance de base ne couvre qu'une partie de l'année, y compris l'année des 18 ans. L'assureur calcule le montant exact. L'épuiser ne supprime pas la franchise volontaire, la participation, le coût non couvert ou l'écart de contrat.

Le prestataire envoie généralement la demande à l'assureur, qui paie la part couverte puis vous facture votre part. Si vous envoyez la facture, il peut déduire la franchise du remboursement. L'année dépend de la date des soins ou du début du forfait hospitalier, pas de l'arrivée de la facture.

Seuls les soins remboursés par la basisverzekering (assurance de base) peuvent utiliser l'eigen risico. Les soins hors panier ne l'utilisent pas : vous les payez ou les réclamez à l'assurance complémentaire. Des frais et conditions peuvent rester. Le guide des lacunes de couverture explique les coûts non assurés courants.

La consultation du huisarts (médecin généraliste) et la huisartsenpost de garde sont exemptées. Les factures surprises viennent souvent du service suivant commandé par le généraliste puis fourni par un laboratoire, une pharmacie ou un spécialiste. Demandez ce qui sera commandé et vérifiez le remboursement ; l'exemption ne suit pas automatiquement l'orientation.

• Soins du panier de base des moins de 18 ans
• Médecin généraliste et garde
• Soins de sage-femme, dépistage prénatal et maternité spécifiée
• Soins infirmiers à domicile
• Programmes de soins chroniques coordonnés (ketenzorg)
• Intervention combinée sur le mode de vie
• Programme d'arrêt du tabac
• Premier entretien exploratoire en santé mentale médicale
• Suivi et transport des donneurs d'organes

L'assureur peut aussi exclure de la franchise certains prestataires, programmes, médicaments ou dispositifs. C'est une dispense propre à la police, pas une exemption nationale. Vérifiez les conditions et l'annuaire de soins de l'assureur.

Un médicament prescrit n'est pas automatiquement gratuit. Le médicament du panier de base et les services de pharmacie utilisent normalement la franchise. L'assureur peut ne couvrir qu'un équivalent préféré. Au-dessus de la limite de remboursement, une eigen bijdrage peut s'ajouter ; les participations aux médicaments sont plafonnées à 250 € par personne en 2026. La participation vient d'abord, puis le coût couvert restant utilise les franchises obligatoire et volontaire. Les médicaments sans ordonnance ou non couverts restent hors franchise.

Les dispositifs médicaux couverts utilisent aussi normalement la franchise. La police peut exiger une prescription, une autorisation ou un fournisseur conventionné et préciser propriété ou prêt. Certains ont une participation ou un remboursement maximal. Produits ordinaires, piles ou entretien peuvent être non couverts. Vérifiez avant commande : un produit non couvert ne devient pas une dépense de franchise.

Une maladie chronique n'exonère pas tous ses coûts. Le programme organisé de ketenzorg peut être exempté, par exemple pour le diabète de type 2, la BPCO et le risque cardiovasculaire. Médicaments, laboratoire et spécialiste hors groupe peuvent utiliser la franchise. Demandez si chaque acte est facturé dans le programme.

Les moins de 18 ans n'ont pas de franchise obligatoire pour le panier de base, mais participations et produits non couverts peuvent exister. Sage-femme, dépistage prénatal et maternité sont exemptés. Médicaments, transport et certaines analyses peuvent compter ; kraamzorg et accouchement hospitalier sans indication médicale peuvent avoir une participation. Vérifiez le service exact.

L'assureur applique les conditions d'orientation, d'autorisation, de prestataire et de fournisseur. Un prestataire sans contrat peut n'être remboursé qu'en partie. Cet écart n'est pas de l'eigen risico et ne réduit pas les 385 €. Le prestataire doit annoncer le contrat et les paiements possibles avant les soins ; l'assureur confirme les montants exacts.

L'hôpital peut facturer une diagnose-behandelcombinatie (combinaison diagnostic-traitement, dbc), forfait regroupant consultations, examens et traitement d'un diagnostic. Il peut durer 120 jours et être facturé à sa clôture : la facture arrive donc parfois des mois après. Un traitement plus long crée une dbc de suivi. Vérifiez le relevé avant de conclure à un doublon.

La date de début décide de l'année de franchise. Une dbc ouverte en décembre 2025 peut utiliser le solde 2025 même si elle continue en 2026. Une dbc de suivi ouverte en 2026 peut utiliser le nouveau solde. Comparez date, prestataire et diagnostic à vos rendez-vous et demandez l'explication de tout écart.

Un adulte peut ajouter un vrijwillig eigen risico de 100, 200, 300, 400 ou 500 € contre une prime plus basse. Il vient après les 385 € obligatoires ; le total maximal est 885 €. Comparez la réduction annuelle au montant supplémentaire possible, aux soins prévus et à votre réserve. Les soins exemptés le restent généralement, mais vérifiez la police. Le choix vaut pour l'année de police et change normalement pendant la période annuelle.

Après une facture, demandez une betalingsregeling (plan de paiement) ; le Zorginstituut indique que les mensualités n'ont pas de coût supplémentaire. L'assureur peut aussi proposer un paiement anticipé ou mensuel de la franchise obligatoire et rembourser l'inutilisé. Conditions et dates varient : contactez-le tôt. La zorgtoeslag aide les ménages éligibles mais n'annule pas la franchise. Voir le guide des toeslagen.

Dans le relevé, identifiez prestataire, date ou début de dbc, montant couvert, soldes obligatoire et volontaire, eigen bijdrage et écart sans contrat. Demandez une explication détaillée. Si les soins ne sont pas les vôtres, l'année est fausse ou la police mal appliquée, utilisez la correction ou réclamation de l'assureur. Si elle reste sans solution, SKGZ traite les litiges d'assurance santé.